Asimmetria e stress ambientale

Interpretazione dell’insuccesso ortodontico

 

di Stefano Corti

Presidente dell’Associazione Italiana Pedro Planas

Socio straordinario SIDO

Firenze, Via Pier Capponi 49

sefano.corti@inwind.it

 

 

Riassunto

L’autore descrive l’asimmetria dell’apparato stomatognatico in risposta allo stress ambientale come conseguenza di una dismetria inizialmente funzionale e successivamente organica.

Testimone della asimmetria funzionale è la qualità e la direzione dei movimenti della bocca che l’autore monitorizza con il kinesiografo.

L’insuccesso ortodontico si verifica per il non raggiungimento, accanto alla simmetria della forma dell’occlusione, una adeguata simmetria funzionale, origine e causa della recidiva.

 

 

Introduzione

La prima formulazione organica del concetto di stress risale al 1936
con le ricerche di H. SELYE.
Selye definì lo stress come “risposta non specifica dell’organismo” ad ogni richiesta effettuata su di esso, ad ogni stimolazione che provoca un’alterazione del suo equilibrio interno (omeostasi).

Priorità assoluta la sopravvivenza.

Selye ha dimostrato che l'organismo reagisce con modalità molto simili quando si trova esposto a stimoli diversi e mette in atto una risposta aspecifica che non dipende dal tipo di evento stressante cui è sottoposto .

 

La risposta aspecifica dell'organismo viene definita da Selye
"Sindrome Generale d'Adattamento“.
 

 

 

Essa si manifesta in tre fasi:

1) Reazione di allarme:
A livello fisico è caratterizzata dalle manifestazioni più immediate dello stress che sono:
--aumento della frequenza cardiaca,
--aumento della pressione arteriosa,
--aumento della glicemia,
--dilatazione pupillare,
--aumento di neurotrasmettitori quali l’adrenalina.
--aumento del tono muscolare, per consentire l’attacco o la fuga dallo stressor

A livello Psichico si ha:
--aumento dello stato di tensione
--aumento dello stato di allerta.

 

2) Fase di Resistenza

Coinvolgimento del Sistema neuro-endocrino :

 con attivazione di :

S. ipotalamo-ipofisi-corticosurrene (cortisolo)

S. ipotalamo-ipofisi-endorfine (dolore e s.immunitario)

S. ipotalamo-ipofisi-tiroide 

S. ipotalamo-midollare surrenale (adrenalina e noradr.)

con inibizione di :

S. ipotalamo-ipofisi-gonadi (blocca la funzione riproduttiva)

 

3) Fase di esaurimento

Se lo stress persiste, vi è un limite al periodo di adattamento, oltre il quale si entra nella fase di esaurimento. 

Questa fase, che rappresenta il fallimento della reazione di adattamento “funzionale” produce alterazioni permanenti a livello neuro psico fisico relazionale.

Quindi il SNC adatta e mantiene nel tempo il nostro organismo

in una nuova e “scorretta” situazione Neuro Psico Fisica Relazionale.

Si stabilisce così  un nuovo stato fisiologico “disfunzionale”alterato rispetto a quello iniziale  che l’organismo accetta inconsapevolmente.

 

Dismetria e asimmetria da stress

Lo sviluppo dei due lati di un individuo bilateralmente simmetrico, influenzato da identiche pressioni genetiche e ambientali manifesta casuali differenze tra i due lati per disturbi occorsi durante lo sviluppo: il fenomeno viene chiamato “asimmetria fluttuante”.

Tali disturbi possono avere origine da stress ambientali di natura diversa non solo fisici, che portano allo sviluppo di un individuo asimmetrico per caratteri morfometrici.

Ci preme descrivere in cosa consiste l’attivazione muscolare presente nella reazione di allarme, così  come descritta da Rinaldi e Fontani, perché rappresenta , nell’uomo, la formazione della futura asimmetria fluttuante.

L’attivazione neuro muscolare predispone al moto: si combatte o si fugge, per cui vengono attivati i sistemi muscolo-fasciali diretti  anteriori (prevalenza flessoria, fuga , sottomissione all’evento stressogeno) o diretti posteriori ( prevalenza estensoria, attacco dell’evento stressogeno) ( fig.1).

 

Fig. 1

 

 Entrambe le attivazioni , flessoria e estensoria, favoriscono i sistemi crociati di destra o di sinistra fondamentali per  vincere la forza d’inerzia della statica posturale e iniziare il movimento (fig.2).

 

Fig. 2

 

L’atteggiamento posturale è una delle espressioni più complesse del nostro Sistema Nervoso, è quindi un punto di vista privilegiato per osservare le modifiche inconsapevoli indotte dai processi di adattamento disfunzionale sul nostro intero organismo.

 

Queste alterazioni vengono evidenziate attraverso l’esame complessivo della postura e dei suoi eventuali squilibri neuro muscolari.

 

Quando ci predisponiamo al moto, carichiamo l’appoggio su un arto inferiore e lo scarichiamo dall’altro, si modifica il baricentro corporeo con conseguente adattamento dei settori superiori, verificabile al bacino, alle spalle e alla mandibola (fig.3).

 

Fig. 3

 

In particolare si possono andare a misurare e analizzare le differenze di allineamento del bacino e degli arti inferiori (Dismetria Funzionale).

Dismetria: attivazione disfunzionale di gruppi muscolari, durante l’esecuzione di un movimento, determinata da uno schema neuropsicomotorio adattativo.

 

Il paziente,  pur portando a compimento l’azione motoria determina l’attivazione non sinergica dei gruppi muscolari interessati all’azione.

Se ad un paziente sdraiato su un lettino osserviamo la posizione delle rotule vedremo che sono asimmetriche, cioè ad altezza differente dalle spine iliache.

Se chiediamo al paziente di eseguire da questa posizione una flessione del tronco, cioè di contrarre gli addominali e sollevarsi,  assistiamo all’inversione rotulea, ovvero a fine movimento le altezze rotulee sono invertite, su un arto abbiamo attivazione del tendine sovrarotuleo, sull’altro del sottorotuleo.

Lo stesso fenomeno lo possiamo valutare ai malleoli.

Questa contrazione “invertita” valuta la dismetria.

 

La dismetria a livello stomatognatico si evidenzia con il disallineamento dei frenuli labiali superiori e inferiori (Corti-Reali)  a causa della dismetrica attività degli pterigoidei esterni . Il capo superiore si inserisce sul disco promuovendone lo spostamento in avanti; il capo inferiore si inserisce sul condilo.

 

Nella reazione d’allarme troviamo di fatto i condili mandibolari sfalsati sull’asse cerniera, provocando  di fatto una predisposizione alla latero deviazione mandibolare che si evidenzierà nel movimento di apertura della bocca, che risulterà deviato (fig.4).

 

Fig. 4

 

Con il perdurare  dello stressor, si arriva alla fase di esaurimento e la laterodeviazione diventa organica e misurabile nel protocollo diagnostico ortodontico.

Questo avviene al di fuori del controllo volontario.

 

Il problema diventa organico e risulta difficile e successivamente impossibile il movimento simmetrico di apertura e chiusura, il movimento di protrusiva e una lateralità sarà molto difficoltosa. La funzione masticatoria sarà asimmetrica, effettuata solo dal lato ove è agevole il movimento laterale.

 

 

Asimmetria e Riabilitazione neuro occlusale di Planas

La filosofia di Planas, che si basa essenzialmente sull’osservazione del movimento della bocca e soprattutto sul movimento di lateralità, attribuisce la causa della dismetria funzionale delle articolazioni temporo-mandibolari ad una carente stimolazione del parodonto per una masticazione insufficiente.

Secondo l’autore il movimento masticatorio è bilaterale e fisiologico quando si osservano AFMP (Angoli Funzionali Masticatori Planas) simmetrici e con angolazione variabile in rapporto all’età..

Gli angoli simmetrici evidenziano la capacità del paziente di masticare bilateralmente.           

La masticazione bilaterale alternata è sinonimo di fisiologia dell’apparato stomatognatico. Quando gli Afmp sono asimmetrici la masticazione è possibile dal lato dell’angolo minore (fig.5).

 

Fig. 5

 

L’ispezione clinica, anche se molto importante può non essere sufficiente nella impostazione della diagnosi per cui è fondamentale poter avere una misurazione del movimento ispezionato: serve per comunicare con il paziente e con i colleghi, per comparare le modifiche del movimento, per caratterizzarle e misurarle.

Il criterio fondamentale di terapia, denominata Riabilitazione Neuro-occlusale (Rno) è il ripristino della simmetria degli Afmp, che si ottiene stimolando parodonto e recettori capsulari  attraverso dispositivi ortodontici, terapia sottrattiva (molaggi selettivi) e aggiuntiva (condizionamenti o compensi dentali) (fig.6).

 

Fig. 6

 

La misura del movimento: la kinesiografia

Il criterio principale di esame  clinico deve essere non solo la valutazione e misura della forma ma anche della funzione e quindi del  movimento.

Il kinesiografo misura le variazioni di campo magnetico di un magnete posto sugli incisivi inferiori, registrandole con magnetometri fissati su maschera ancorata al cranio (fig.7).

 

Fig. 7

Il movimento viene riportato nei tre piani dello spazio sullo schermo di un computer.

La lettura del movimento attraverso il KS è in grado di riferirci su :
    -    dinamica dentale

-         dinamica delle Atm

-         dinamica cervicale

-         dinamica del rapporto funzionale tra i mascellari (fig.8).

 

Fig. 8

 

Il movimento viene registrato dagli incisivi inferiori ma avviene a livello condilare (traiettoria condilare), è condizionato dall’occlusione e limitato dalla escursione vertebrale.

L’esame kinesiografico mandibolare

-        è innocuo

-        ripetibile

-        di facile esecuzione

-        ben sopportato dal paziente

-        di lettura immediata    

 

Questo è il motivo che ci ha indotto a introdurre nel nostro protocollo di diagnosi anche questo esame strumentale, di facile e rapida esecuzione, non invasivo per poter quantificare una situazione di partenza e le modifiche che possono incorrere in seguito alla terapia.

La misura di movimenti standardizzati offre un importante sistema di indagine che completa l’indagine diagnostica basata su modelli , foto , Rx e tutte le altre indagini che il clinico impiega nella routine.

La metodica kinesiografia consente infatti di valutare quelle che sono le prestazioni dell’apparato in esame, di apprezzarne  lo stato fisiologico, fisiopatologico o francamente patologico e osservarne le modifiche  che incorrono in seguito alla decisione di intervento terapeutico. 

 

I movimenti esaminati sono:

-        Movimento di massima apertura e chiusura. Si valutano la quantità di movimento, l’inclinazione, la traiettoria di andata e di ritorno, la deviazione sul lato frontale e orizzontale.

-        Movimento di chiusura in partenza dalla posizione di riposo posturale

-        Movimento di deglutizione in partenza dalla posizione di riposo posturale

-        Movimento alla massima estensione di protrusiva e ritorno con contatto dentale.

-        Movimento alla massima estensione di lateralità destra e sinistra a contatto dentale.

 

L’esecuzione del movimento dipende dalla situazione di occlusione, dalla posizione della testa e dalla situazione posturale, dalla posizione reciproca dei componenti dell’articolazione temporo- mandibolare.

È evidente che la lettura dei vari movimenti considerati singolarmente e nel loro insieme permette al clinico una valutazione importante della efficienza dell’apparato stomatognatico nella componente occlusale, articolare, vertebrale e quindi neurologica.

Anche i cinque fattori dell’equilibrio occlusale (pendenza glenoidale, overjet-overbite, profondità delle cuspidi, inclinazione del piano occlusale e curve di compenso) descritti da Hanau sono estrapolabili dalla visione completa dei movimenti registrati.

 

Case reports

Pazienti con morso crociato posteriore dx e laterodeviazione mandibolare destra, prima e dopo trattamento intercettivo, mirante alla soluzione del crossbite e alla centratura mandibolare.

 

Caso n° 1 : morso crociato dx, linea mediana centrata in testa testa incisivo, apertura deviata a dx, protrusiva deviata a sx, Afmp dx ridotto e piatto, Afmp sx profondo, esteso.

 

 

Dopo intercettiva: coincidenza delle mediane incisive, anche in testa testa, apertura deviata a sx alla massima apertura, lateralità simmetriche.

Controllo a livello più avanzato di permuta: ulteriore miglioramento e simmetria del movimento.

 

 

Caso n° 2: morso crociato dx e laterodeviazione mandibolare dx.

Apertura deviata a dx, protrusiva deviata a sx, Afmp dx minore del sx.

 

 

Dopo intercettava buon allineamento, I° classe molare e canina bilaterale, persistenza della deviazione dx in apertura e Afmp dx minore del sinistro: è stata modificata la forma ma non la funzione.

 

 

Caso n° 3: morso crociato dx, deviazione dx della mediana interincisiva e della mandibola. Apertura deviata a dx, protrusiva a sx , Afmp dx minore.

 

Durante intercettava persistono nonostante il miglioramento della forma la caratteristica kinesiografia del movimento iniziale.

 

 

In fase di finitura , con ritocchi occlusali secondo Rno, si assiste ad un miglioramento della simmetria dei movimenti mandibolari.

 

 

Conclusioni

Secondo C.Bernard è la funzione che crea la forma.

La funzione tende a diventare asimmetrica secondo Selye in reazione all’ambiente esterno.

Ci sembra pertanto doveroso, in fase diagnostica e terapeutica associare all’attento esame della forma, anche un esame funzionale che possa misurare le prestazioni dell’apparato che siamo in procinto di modificare.

L’asimmetria funzionale può essere controllata e condizionata oltre che con i dispositivi ortodontici anche attraverso modifiche della recettorialità periferica sottrattive (molaggi) o additive ( compositi), per favorire il ricupero di una simmetria di funzione che eviti o controlli la recidiva.

 

Stefano Corti

Presidente Aipp

Segretario culturale Sikon

 

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